Sự cố tiêm nhầm thuốc đau lòng: Bé sơ sinh tử vong vì thuốc điều trị giang mai

Bé Miguel Sanchez được sinh ra ở Bệnh viện Colorado - Mỹ. Bé khỏe mạnh và nặng 3,2kg. Sau khi sinh, bác sĩ kiểm tra bệnh sử của mẹ Miguel thì phát hiện rằng cô có tiền sử giang mai chưa điều trị triệt để. Điều này có thể lây sang Miguel. Các điều dưỡng đã gọi tham vấn BS chuyên khoa sơ sinh.

Bác sĩ đã đề nghị tầm soát giang mai ở Miguel, nhưng không may là kết quả dự kiến sẽ có khá trễ, tận sau khi gia đình Miguel xuất viện. Vì vậy bác sĩ đã quyết định lựa chọn điều trị giang mai cho Miguel.

Bác sĩ khoa sơ sinh đã hội chẩn với chuyên khoa nhiễm. BS khoa nhiễm đề nghị chọc dịch não tủy nhằm tầm soát giang mai cho Miguel. Một lần nữa, kết quả không thể có nhanh cho chẩn đoán điều trị của các bác sĩ. Nhưng bác sĩ chuyên khoa sơ sinh vẫn quyết định điều trị cho bé với Penicilline.

Các cô điều dưỡng khoa Sơ sinh cảm thấy bối rối vì lần đầu gặp trường hợp điều trị giang mai cho trẻ mới sinh, vì thế họ muốn chắc chắn chỉ định đó là phù hợp (có nhiều loại Penicilline trên thị trường vì thế rất dễ nhầm lẫn với thuốc này).

Họ báo sự việc lên Phòng Kế hoạch tổng hợp và xin tham vấn với một bác sĩ chuyên khoa nhiễm khác. Một cô điều dưỡng đã ghi lại chỉ định Penicilline cạnh bên chỉ định của bác sĩ.

Cô ấy viết: "Penicilline G 50,000 units/kg"

Ảnh minh họa

Nhầm lẫn từ chữ u viết tay

Cô điều dưỡng không ghi lại đường dùng của Penicilline cũng như loại Penicilline cần dùng cho bé là Penicilline Benzathine .

Một bác sĩ sơ sinh khác khi khám lại cho Miguel đã ghi y lệnh "Pen G 150,000 u IM". Liều này có lẽ phù hợp với cân nặng của Miguel là 3,2 kg. Y lệnh lúc đầu là Benzathine Pen. Nhưng sau đó lại là Benzathien G Pen.

Toa thuốc này được gởi tới khoa Dược để kiểm tra. Vì bởi vì toa thuốc này không giống như các chỉ định điều trị thường quy trong bệnh viện nên dược sĩ đã kiểm chứng với hai nguồn khác nhau để đảm bảo đúng liều và đường dùng.

Trước tiên, Dược sĩ đối chiếu với thông tin thuốc từ Sở Y tế, sau đó cô tra cứu thông tin từ dược điển.

Tuy nhiên, y lệnh viết tay của bác sĩ không rõ ràng và dược sĩ đã đọc nhầm 150,000 thành 1,500,000 đơn vị. Chữ "u" viết tay trông như 2 con số "0".

Toa thuốc được nhập vào hệ thống ehospital thành 1,500,000 đơn vị. Không có một cảnh báo quá liều nào theo cân nặng trẻ sơ sinh được đưa ra từ hệ thống. Vì vậy Khoa Dược đã chuẩn bị thuốc cho bé Miguel theo chỉ định.

1 syringe 1,200,000 đơn vị Pen dùng đủ.

1 syringe 1,200,000 đơn vị Pen chỉ dùng ¼ ống (đã được dán nhãn ghi chú sử dụng, nhãn khá nhỏ và khó nhìn)

Tổng liều được truyền cho Miguel là 1,500,00 đơn vị Pen.

Khi điều dưỡng nhận thuốc từ khoa Dược, họ băn khoăn. Họ muốn chắc chắn rằng là mình thực hiện đúng thuốc cho bé Miguel. Hai điều dưỡng chăm sóc Miguel cùng tra cứu dược điển và nhận kết quả là: "Điều trị giang mai cho trẻ nhỏ với Pen G Benzathine", không có cảnh báo lưu ý về không dùng đường tĩnh mạch.

Hai điều dưỡng khác tra cứu thêm dược điển khác nhằm chắc chắn thuốc có thể cho đường tĩnh mạch thay vì tiêm bắp cho trẻ. Kết quả lần này là chấp nhận được cho PEN G tiêm tĩnh mạch rất chậm. Sách không đề cập đến tên Penicilline Benzathine cũng như cảnh báo không tiêm tĩnh mạch.

Ảnh minh họa.

Điều dưỡng chăm sóc Miguel cũng tra tìm thêm ở sách khác, nhưng cũng không thấy đề cập Penicilline Benzathine. Cô cho rằng Benzathine là tên thương mại của Penicilline G. Cũng vì y lệnh viết tay khá rối rắm cho nên điều dưỡng nghĩ rằng tên thuốc là như vậy. Thế là cô tiến hành tiêm thuốc cho Miguel.

Cô tiêm Pen thật chậm cho Miguel qua đường tĩnh mạch, vì nghĩ rằng sẽ giúp bé bớt đau khi tiêm quá nhiều.

Sau khi tiêm khoảng ¾ lượng thuốc, Miguel bé nhỏ rơi vào hôn mê. QT Code blue trẻ sơ sinh kích hoạt với nỗ lực của các bác sĩ và điều dưỡng nhằm cứu sống Miguel. Tuy nhiên nỗ lực của họ thất bại, Miguel đã ra đi mãi mãi.

Hơn 50 sai sót đã được phát hiện

Một phân tích điều tra sau đó đã phát hiện hơn 50 sai sót đã xảy ra dẫn đến tai biến chết người của bé Miguel .

Chúng tôi xin đề cập một vài trong số đó và các biện pháp ngăn ngừa:

1. Mẹ của Miguel đã được điều trị giang mai vài năm trước khi sinh bé. Do đó, không cần thiết phải điều trị cho Miguel. Tuy nhiên, thông tin này không được cập nhật trong hồ sơ sức khỏe của mẹ khi sinh Miguel. Truyền đạt thông tin giữa bác sĩ và hệ thống ehospital ngày nay giúp ngăn ngừa sai sót đó.

2. BS sản khoa đã đánh giá tiền sử giang mai của mẹ Miguel trong suốt thai kỳ và ghi nhận rằng mẹ đã được điều trị.

Tuy nhiên, ghi nhận này đã không được đưa vào hồ sơ chăm sóc của Miguel. Kinh nghiệm cho bệnh nhân: Hãy đem theo các thăm khám của bác sĩ trong thai kỳ khi đi đến bệnh viện .

3. Rào cản ngôn ngữ

Cha mẹ bé Miguel chỉ nói được tiếng Tây Ban Nha. Thế nhưng bệnh viện đã không sử dụng phiên dịch viên hỗ trợ cho cha mẹ của bé. Chỉ cần một cuộc trao đổi nhỏ với mẹ, có thể đã không cần điều trị cho Miguel. Nhiều bệnh viện và quy định ngày nay đòi hỏi sự hiện diện của phiên dịch khi tư vấn cho bệnh nhân.

4. Sự lo ngại của bác sĩ sơ sinh về việc gia đình Miguel quên tái khám sau khi xuất viện

Cần cung cấp thông tin liên lạc hai chiều giữa bác sĩ sản của mẹ và nhân viên trong bệnh viện để bác sĩ có thể lưu ý các vấn đề theo dõi sau sinh.

Hơn nữa, nên đề xuất giáo dục sức khỏe người bệnh hiệu quả cho cha mẹ như mẹ của Miguel nhằm giúp họ biết theo dõi tái khám và cung cấp các tiền sử về sức khỏe cho nhân viên y tế.

5. Kết quả xét nghiệm muộn của Miguel

Cần cải thiện kết quả giao trả xét nghiệm. Nếu kết quả Miguel có sớm, có lẽ bé không cần thiết phải điều trị.

Ảnh minh họa

6. Sự thiếu kinh nghiệm trong chăm sóc và điều trị giang mai trẻ mới sinh ở nhân viên

Nếu điều trị này không khẩn cấp, không nên cho phép các nhân viên chưa quen hoặc ít kinh nghiệm chăm sóc hoặc điều trị mà thiếu sự giám sát của các chuyên gia nhiều kinh nghiệm.

7. Thiếu dược sĩ chuyên tư vấn cho trẻ em

Các bệnh viện có chuyên khoa nhi nên có dược sĩ chuyên về nhi khoa. Có 3 lựa chọn:

a. Dược sĩ nhi toàn thời gian.

b. Yêu cầu 1 dược sĩ khoa Dược đi đào tạo chuyên về lĩnh vực nhi

c. Đối với các BV nhỏ, thiết lập mối liên hệ hay liên lạc với một dược sĩ nhi.

8. Nhiều loại Penicilline đã gây nên nhầm lẫn. Pen Benzathine và Pen G procaine không bao giờ tiêm tĩnh mạch. Nhưng Pen G sodium có thể tiêm tĩnh mạch.

Cần cho y lệnh rõ ràng và nêu rõ sự khác biệt giữa chúng, cũng như cách dùng thích hợp cho mỗi loại, trong tất cả nguồn tham khảo.

9. Cần có các dấu hiệu cảnh báo trên các ống thuốc về đường dùng thích hợp. Hãy in các nhãn to và dễ nhìn.

Một nhãn cảnh báo nhỏ trên bơm tiêm Pen G cảnh báo chỉ được tiêm bắp, nhưng rất khó đọc. Ngoài ra, hệ thống ehospital nên có những cảnh báo về cách dùng thuốc.

Ảnh minh họa.

Các quy trình nguy cơ sai sót cao:

1. Y lệnh viết tay.

2. Chính sách không rõ ràng về việc hạn chế dùng các thuốc không thường quy hay điều trị trẻ sơ sinh không có sự giám sát của chuyên gia lâm sang nhiều kinh nghiệm trên điều trị.

3. Sử dụng nhiều nguồn tra cứu thuốc khác nhau gây bối rối cho người sử dụng.

4. Không có tiêu chuẩn quy định đơn vị chuẩn của Pen trong các biểu mẫu nhằm tránh sai sót hay nhầm lẫn về đơn vị hoặc cách tính liều.

5. Không có sự truyền đạt thông tin điện tử hiệu quả giữa Sở Y tế và bệnh viện nhằm đưa ra các lời khuyên, giải pháp qua hệ thống mạng giao tiếp thay vì truyền miệng.

6. Không có quy trình rõ ràng về thay đổi y lệnh của bác sĩ bởi y lệnh khác. Đã có sự nhầm lẫn hiển nhiên trong thực hiện y lệnh thuốc bởi điều dưỡng.

Bất cứ quy trình điều chỉnh nào hay kết hợp thay đổi trong hệ thống đều có thể được ngăn ngừa sai sót chết người kể trên. Điều quan trọng nhất là đã không có sự thông tin giữa mẹ hoặc ba bé Miguel liên quan đến điều trị thuốc cho con của họ. Nên nhớ, cha mẹ của trẻ phải luôn là trung tâm của bất kỳ liệu pháp điều trị nào cho trẻ, bất chấp các rào cản kể trên.

*Trích "Patient guide to prevent Med errors"

(CLB Quản lý chất lượng - An toàn người bệnh)