Những ca bệnh ly kỳ qua lời kể của bác sĩ phẫu thuật
"Cho đến sau này, tôi chưa thấy ai có lượng máu tụ trong sọ nhiều như vậy mà sống nổi" - theo lời kể của một bác sĩ phẫu thuật.
Ngày hôm nay, tôi được một người gọi lỡ 13 lần khi đang họp. Gọi lại thì anh ấy đã say rượu và buồn vì mời mãi mà tôi không đến chơi. Khi tôi mới ra trường, anh ấy là một giám đốc trẻ, một kĩ sư tốt nghiệp ở Bulgary về. Bị chấn thương sọ não, anh ấy tự đi về nhà và sau đó hôn mê. Khi được đưa đến BV, anh ấy đã ngừng thở. Sau khi đặt nội khí quản và bóp bóng thở oxy thì một bên đồng tử của anh ấy có phản xạ rất yếu. Chúng tôi đã quyết định mổ thăm dò cho anh ấy ngay mà không làm mạch não đồ để xác định vị trí ổ máu tụ. Cho đến sau này, tôi chưa thấy ai có lượng máu tụ trong sọ nhiều như vậy mà sống nổi. Sáng hôm sau, khi BN tỉnh thì lớn tiếng kêu tên bác sĩ gây mê. Thì ra BN là bạn khá thân với bác sĩ gây mê (do bầm dập và cạo sạch tóc nên không nhận ra). Từ đó chúng tôi thành quen nhau và năm nào anh ấy cũng mời tôi tới nhà chơi ăn cơm.
Đối với chấn thương sọ não, có thể có máu tụ ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc trong nhu mô não, máu tụ có thể ở trán, ở đính, ở thái dương hay ở chẩm, ở bên phải hay bên trái… Ở mỗi nơi và mỗi vị trí, cách xử trí và tiên lượng cũng khác nhau. Không giống như mổ bụng khi mà bạn có thể tìm khắp nơi trong bụng, khi mổ não, bạn phải mở xương sọ, vị trí mở phải thích hợp thì mới lấy được thương tổn mà không làm hư hại não. Khi chưa có CT-Scan, để chẩn đoán vị trí thương tổn, chúng tôi phải bơm thuốc vào mạch máu não, chụp X-quang để thấy được sự di lệch của các mạch máu não ra khỏi vị trí bình thường hoặc xuất hiện các mạch máu bất thường mà suy đoán ra loại thương tổn và vị trí của nó.
Tuy nhiên, chụp mạch máu não là một thủ thuật nguy hiểm, có khả năng làm chết người, đồng thời đấy không phải là thủ thuật dễ làm, đôi khi mất rất nhiều thời gian, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Do vậy mà ở một số trường hợp khẩn cấp, người ta cho phép mổ thăm dò. Bây giờ có CT-Scan rồi, rất ít bác sĩ Ngoại Thần kinh có khái niệm về mổ thăm dò. Mổ thăm dò trong chấn thương sọ não là dựa theo lâm sàng, nghi ổ máu tụ ở đâu thì mổ vào đó. Nếu ngoài màng cứng không có máu tụ thì mở màng cứng, nếu mở màng cứng không có máu tụ thì chọc dò vào trong não theo 3 hoặc 4 hướng. Nếu vẫn không tìm thấy máu tụ thì đóng vết mổ lại, mở chỗ khác, tuần tự đính, thái dương, trán, chẩm.
Rất nhiều ca mổ máu tụ dưới màng cứng được tiến hành, khi đang mổ thì não phồng lên và vỡ ra như một cái nấm, càng cầm máu não càng phồng lên và không thể nào đóng lại được vết mổ. Khi chúng ta bắt đầu mở cửa, một số tài liệu mới cho rằng đa số máu tụ dưới màng cứng không nên mổ mà nên chống phù não, và có thể chống phù não bằng dung dịch muối ưu trương. Ban đầu một số người trong chúng tôi châm biếm, cho rằng như vậy thì làm cho BN nặng thêm chứ sao mà chữa được. Một thời gian sau chúng tôi mới nhận ra điều đó hoàn toàn đúng. Rồi những trường hợp dập não, không có máu tụ mà nặng thì cũng không mổ vì không biết mổ để làm gì. Sau này chúng tôi mới biết đến thuật ngữ mổ giải áp. Và chúng tôi đã cứu sống được nhiều BN dập não bằng cách mổ giải áp. Từ khi có CT-Scan, công tác cấp cứu chấn thương sọ não của chúng tôi đã có nhiều thay đổi đáng kể.
Ban đầu, cứ BN nào còn sống mà có máu tụ là chúng tôi mổ, tỉ lệ tử vong và đặc biệt là tử vong trên bàn mổ khá lớn. Sau khi có nhiều tài liệu cùng với việc nhiều bác sĩ được đi tu nghiệp ở nước ngoài, chúng tôi chú ý đến điểm Glasgow và các yếu tố thân não. Có một vài bác sĩ áp dụng các điểm đó và ghi nhận tiên lượng tử vong nhưng sau đó BN khá lên, bác sĩ khác mang đi mổ thì BN sống. Cũng may mà chúng tôi không cho rằng anh bác sĩ ghi tiên lượng tử vong là không có y đức và anh mang mổ là có y đức cho dù những người bên ngoài luôn xì xào như vậy. Sau khi áp dụng các tiêu chuẩn chết não chúng tôi mới tìm ra nguyên nhân: khi đánh giá các dấu hiệu nặng thì trước đó BN phải được hồi sức đầy đủ, cung cấp oxy đầy đủ cho não trong một khoảng thời gian nhất định.
Trong Hội nghị Ngoại Thần kinh vừa qua, một bác sĩ nhắc lại với tôi trường hợp mà có lẽ tôi không bao giờ quên được. Một cháu bé có một khối u trong tủy sống kéo dài. Tự tin rằng mình có thể mổ được cho BN, tôi lên một kế hoạch mổ cho cháu. Mọi chuyện diễn biến đúng theo kế hoạch. Đến ngày thứ tư sau mổ, cháu bắt đầu được rút ống thở, các hoạt động vận động phục hồi đúng như tiến độ. Hôm đó có đoàn khách nước ngoài, buổi tối tôi phải đi tiếp khách ở tàu trên sông Sài Gòn. Tàu vừa rời bến thì tôi nhận được điện thoại cháu trở nặng. Tàu đã cách xa bờ khoảng hơn 2 mét và đang chạy mà tôi nhảy qua luôn. Nhưng không kịp nữa rồi. Một sai lầm hết sức ngớ ngẩn trong khâu chăm sóc và xử trí. Ba ngày sau cháu ra đi.
Tôi nghỉ việc một thời gian, bỏ cả phòng mạch, vợ con, lang thang vô định. Nếu tôi không mổ cháu có thể còn sống vài tháng, có khi cả vài năm nữa. Mấy tháng sau tôi mới có thể mổ trở lại được. Sau đó chúng tôi chú ý đến khâu huấn luyện cách chăm sóc. Cũng may là lúc đó đội ngũ điều dưỡng rất cầu thị nên không nề hà vất vả. Chúng tôi đã thành công với nhiều ca mổ khó khăn khác. Một trong các ca mổ rất khó khăn thời đó sau này đã viết một truyện ngắn rất xúc động về thời gian cô ấy nằm viện. Truyện ngắn này đã được đăng báo và đúng vào lúc tôi đang chao đảo vì vụ kiện kéo dài, tác giả gửi cho tôi như một lời động viên.
Chúng tôi luôn chú ý đến việc đánh giá đúng mức, đưa ra kế hoạch điều trị đúng mức, huấn luyện tổng thể. Mỗi khi áp dụng một kĩ thuật mới, ngoài việc các bác sĩ học thuần thục về kĩ thuật thì tất cả các kịch bản phải được dựng lên và mọi bộ phận phải rành rẽ cách xử trí thì mới bắt đầu tiến hành. Chúng tôi mổ cho rất nhiều BN nặng hoặc BN rất lớn tuổi, có nhiều bệnh mãn tính kèm theo. Các bác sĩ nội khoa có nhiều kinh nghiệm tại các BV lớn thường xuyên hội chẩn và giúp chúng tôi rất nhiều trong các thành công đó.
Mặc dù đạt được rất nhiều thành công nhưng chúng tôi luôn phải xác định giới hạn mà mình có thể đạt được và phải biết dừng lại đúng lúc. Theo quan điểm của chúng tôi, nếu muốn làm tốt cho BN, trước hết đừng làm gì hại cho họ. Trong những BN mà chúng tôi không mổ có một cháu bé mà rất nhiều nhân viên của chúng tôi đã khóc khi nói về cháu. Cháu bị một khối u ác tính ở một khu vực hiểm hóc. Cháu đã được mổ một lần và bây giờ khối u tái phát. Nếu bây giờ mổ cho cháu, sẽ phải thực hiện 2 cuộc mổ rất lớn, khả năng thành công thấp, khả năng biến chứng rất cao. Trong trường hợp thành công thì cũng chỉ vài tháng sau khối u lại tái phát. Dù biết rằng từ chối mổ có nghĩa là cắt hết hi vọng của cháu và bố mẹ cháu nhưng chúng tôi vẫn phải nói không. Thà rằng để cháu sống với bố mẹ thêm một thời gian còn hơn là làm hại cho cháu vì nguy cơ đó là quá cao.
Đứng trước một BN, chúng ta phải luôn tỉnh táo để xác định chính xác tình trạng và đưa ra cách xử lí hợp lí nhất. Sau khi xử lí xong, đặc biệt là sau khi thất bại, chúng ta cần xem xét lại nguyên nhân để những thất bại của chúng ta không trở nên vô nghĩa. Đôi khi thành bại không nằm trong khả năng chuyên môn của mỗi chúng ta, thành bại có thể nằm ở thời điểm và hoàn cảnh đưa ra quyết định, ở công tác tổ chức cũng như ở những vấn đề mà chúng ta cho là rất nhỏ. Và khoa học là vô chừng, càng làm, càng học, chúng ta càng rút ra được nhiều điều, càng thấm thía được rằng hiểu biết của chúng ta là có hạn.
BS. Võ Xuân Sơn
