Thông tin chính thức sự cố y khoa chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Theo lãnh đạo Sở Y tế Nghệ An, ngày 30/7, trong quá trình chạy thận, 10 bệnh nhân đang lọc máu có dấu hiệu bất thường. Trong đó, 4 bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua, tự khỏi sau khi kết thúc cuộc lọc, theo dõi tại bệnh viện trong thời gian 30 phút không thấy biểu hiện bất thường nên đã được ra viện.

Nghệ An tổ chức họp báo thông báo sự cố y khoa chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

06 bệnh nhân còn lại có biểu hiện nặng hơn với các triệu chứng rét run, sốt, mệt, khó thở khi đang lọc máu được 2 – 3h.

Các bệnh nhân đã được hạ sốt, ngừng lọc máu, trong đó 3 bệnh nhân hết triệu chứng sau khi ngừng lọc máu khoảng 20 – 30 phút, theo dõi không thấy các triệu chứng nặng nên đã được cho về. 03 bệnh nhân có biểu hiện sốt, rét run, tụt huyết áp, khó thở nên đã được chuyển khoa Hồi sức tích cực chống độc.

Danh sách 3 bệnh nhân nặng:

1. Đặng Thị Trường, SN 1957, Quỳnh Giang, Quỳnh Lưu, Nghệ An.

2. Nguyễn Thị Hường, SN 1986, Kim Liên, Nam Đàn, Nghệ An.

3. Hồ Thị Lộc, SN 1980, Hưng Tây, Hưng Nguyên, Nghệ An.

Giám đốc Sở Y tế Nghệ An trả lời các câu hỏi liên quan

Nhận được thông tin báo cáo về sự cố y khoa, Ban Giám đốc Bệnh viện đã khẩn trương có mặt, chỉ đạo, huy động bác sĩ hồi sức tích cực cho các bệnh nhân, đồng thời báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, xin chỉ đạo và hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên.

Sáng ngày 31/7, có 2 trong số 3 bệnh nhân nặng theo đề nghị của gia đình đã được chuyển lên tuyến trên - Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Bệnh nhân Đặng Thị Trường tiếp tục ở lại điều trị, đến thời điểm này đã hồi phục.

Ngay sau khi sự việc xảy ra, Giám đốc Sở Y tế đã chỉ đạo trực tiếp, Ban Giám đốc Bệnh viện đã tổ chức họp khẩn cấp để thành lập Hội đồng chuyên môn xử lý sự cố của Bệnh viện. Một số nhiệm vụ trọng tâm cần làm ngay đã được đề ra đúng theo chỉ đạo của lãnh đạo Sở:

- Ngừng chạy thận ngay khi sự cố xảy ra.

- Giám đốc bệnh viện trực tiếp chỉ đạo khoa Hồi sức tích cực chống độc theo dõi sát và chăm sóc đặc biệt 03 trường hợp nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc.

- Tiếp tục theo dõi tình trạng sức khỏe của những bệnh nhân chạy trong ngày về tình trạng sức khỏe của họ qua gọi điện thoại thăm hỏi.

- Hoàn tất thủ tục hành chính để chuyển gửi tất cả bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ (132 bệnh nhân) sang các Bệnh viện có chức năng chạy thận nhân tạo trên địa bàn thành phố Vinh.

- Chuẩn bị xe cấp cứu, nhân lực và cơ số thuốc để đưa đón bệnh nhân tới các Trung tâm lọc máu, và sẵn sàng vận chuyển bệnh nhân cấp cứu khi cần thiết.

- Tăng cường nhân lực trực tại khoa cấp cứu và nội thận khi bệnh nhân ở nhà gọi đến có dấu hiệu bất thường.

- Tiến hành lấy mẫu nước RO gửi Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường Hà Nội xét nghiệm.

- Kiểm tra lại tất cả các quy trình chạy chận, rửa quả lọc, test acid tồn dư, tẩy máy, pha acid citric 30%, acid MDT.

- Mời chuyên gia Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ bệnh viện: TS Nguyễn Hữu Dũng trưởng khoa Thận nhân tạo và kỹ sư nước của BV Bạch Mai.

- Thực hiện theo chỉ đạo của chuyên gia sau khi có kết quả xét nghiệm hệ thống nước của Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường Hà Nội: khảo sát lại toàn bộ đường nước, thực hiện thử test và làm sạch hệ thống cấp nước R.O, thực hiện lấy mẫu nước kiểm tra lý hóa, vi sinh và nội độc tố nước R.O. Bệnh viện đã kiểm tra chất lượng nước đầu vào và chất lượng ra của RO, và 1 máy ngẫu nhiên.

2 bệnh nhân nặng đươc chuyển lên BV Bạch Mai

Để đảm bảo an toàn cho người bệnh cũng như đánh giá, xác định nguyên nhân sự cố, Giám đốc Sở Y tế đã ban hành Quyết định số 741/QĐ-SYT về việc thành lập Tổ công tác tham mưu xử lý sự cố y khoa do TS. BSCKII. Đậu Huy Hoàn – Phó Giám đốc Sở làm tổ trưởng phối hợp cùng các chuyên gia Bệnh viện Bạch Mai triển khai công tác xử lý sự cố và công văn số 2163/SYT-TTr về việc "Ngừng chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An". Đồng thời, Sở Y tế Nghệ An đã gửi báo cáo về sự cố y khoa này đến Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) và UBND tỉnh Nghệ An.

Ngày 02/08, PGS.TS. Dương Đình Chỉnh - Giám đốc Sở Y tế đã trực tiếp tới thăm hỏi, động viên các bệnh nhân được chuyển gửi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Giao thông vận tải Vinh và Bệnh viện Quân y 4. (BV GTVT: 5 bệnh nhân; BV QY4 112 bệnh nhân). Hiện tại, số bệnh nhân còn lại trong chu kỳ chạy thận được chuyển gửi tại các bệnh viện trên địa bàn TP Vinh (BV Đa khoa 115, BV Đa khoa TP Vinh).

Hệ thống dẫn nước R.O có vấn đề?

Ngày 04/08/2019, Hội đồng chuyên môn do Sở Y tế thành lập gồm các nhà khoa học trong tỉnh và hai chuyên gia từ Bệnh viện Bạch Mai đã làm việc nghiêm túc, khẩn trương, khoa học đã đi đến kết luận: hệ thống RO có bộ phận sản xuất và tạo nước RO hoàn toàn bình thường, hệ thống dẫn nước RO đến các máy có những điểm nối và gấp khúc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

1. Hội đồng chuyên môn đi đến kết luận nguyên nhân xảy ra sự cố do nước.

Hệ thống dẫn nước R.O được lắp đặt trước năm 2016, trước khi Nghị định số 36/2016/NĐ-CPngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị định số 169/2018/NĐ-CPngày 31 tháng 12 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế có hiệu lực. Trên hệ thống dẫn nước R.O có nhiều điểm nối và gấp góc, có điểm chết làm ứ đọng nước.

2. Hội đồng kiến nghị việc khắc phục sự cố: bệnh viện rà soát lại toàn bộ quy trình, hệ thống chạy thận nhân tạo. Thay toàn bộ hệ thống dẫn nước R.O theo tiêu chuẩn quy định.

Buổi họp thu hút nhiều sự quan tâm

Cũng theo báo cáo, trong sự cố y khoa xảy ra tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An, các bệnh nhân đã được cấp cứu kịp thời, hiện tại những bệnh nhân nặng đã ổn định, không có trường hợp nào tử vong.

Ông Dương Đình Chỉnh khẳng định, để có được kết quả này là sự tích cực, khẩn trương của Ban giám đốc và các nhân viên Bệnh viện HNĐK Nghệ An, tập trung tối đa vào cứu chữa bệnh nhân và ngăn chặn các tình trạng tượng tự xảy ra đối với các bệnh nhân khác, cũng như không để tình trạng bệnh nhân ảnh hưởng đến sức khỏe do ngừng hệ thống chạy thận kịp thời.

Bên cạnh đó là sự chỉ đạo kịp thời, sát sao của Giám đốc Sở y tế Nghệ An trong việc thành lập các đoàn công tác hỗ trợ bệnh viện, sự phối hợp kịp thời giữa Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện HNĐK Nghệ An.

Sở Y tế Nghệ An tiếp tục chỉ đạo Bệnh viện HNĐK Nghệ An phối hợp với các cơ quan chức năng để tiếp tục khắc phục sự cố này, sớm đưa vào hoạt động trở lại đơn vị chạy thận nhân tạo, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân.