Khám bệnh tại phòng khám tư có được thanh toán BHYT?

Ông Cao Văn Trung (70 tuổi, ngụ TPHCM) hỏi: Ông muốn chọn phòng khám tư nhân gần nhà khám, chữa bệnh để thuận tiện di chuyển và tiết kiệm thời gian chờ đợi. Không biết khám ở phòng khám tư thì có được thanh toán BHYT hay không?

Trả lời về vấn đề này, LS ĐÀO QUANG HUY (Đoàn Luật sư TPHCM) cho biết có sự khác biệt giữa cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân và công lập.

Cơ sở công lập: Đây là các bệnh viện, trung tâm y tế do Nhà nước quản lý. Phần lớn bệnh viện công đều tham gia hệ thống BHYT, vì vậy người dân có thể sử dụng thẻ BHYT để được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh theo quy định.

Cơ sở tư nhân: Bao gồm phòng khám đa khoa, chuyên khoa hoặc bệnh viện tư nhân do doanh nghiệp, tổ chức hoặc cá nhân thành lập. Không phải tất cả cơ sở tư nhân đều có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Điều kiện để phòng khám tư được thanh toán BHYT

Điều kiện bao gồm: Có giấy phép hoạt động hợp pháp, có đội ngũ y-bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử đạt chuẩn và tuân thủ quy trình quản lý khám, chữa bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Với các phòng khám tư đáp ứng đủ yêu cầu trên và đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH, người có thẻ BHYT đến khám sẽ được hưởng mức hỗ trợ chi phí tương tự như khi khám tại cơ sở công lập. Nếu không có hợp đồng, toàn bộ chi phí người bệnh phải tự chi trả.

Trường hợp được và không được hưởng quyền lợi 

Việc người bệnh có được thanh toán hay không phụ thuộc vào hai yếu tố chính: Cơ sở khám có hợp đồng BHYT và đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hay không.

Nếu người dân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một phòng khám tư đã ký hợp đồng BHYT, việc sử dụng thẻ là hoàn toàn hợp lệ. Khi khám, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân, phần chi phí sẽ được thanh toán theo mức quy định hiện hành.

Ngược lại, nếu người bệnh đến khám ở phòng khám tư không có hợp đồng BHYT hoặc không được chuyển tuyến hợp lệ, toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh sẽ không được quỹ bảo hiểm chi trả.